A arte de cuidar - Bons Fluidos

José Carlos Campos Velho, – Paulo Santos

Você já deve ter ouvido falar dos movimentos slow food, slow cities e slow sex, iniciativas nascidas em solo italiano e impregnadas pela consciência de que podemos viver com mais qualidade se reduzirmos a marcha das atividades cotidianas. Essa lista só vem crescendo e inclui, agora, a slow medicine, ou medicina sem pressa, contraponto às consultas quase instantâneas e ao excesso de exames e medicamentos prescritos sem grandes ponderações. O termo apareceu pela primeira vez em 2002, em um artigo assinado pelo médico italiano Alberto Dolara, em que ele incita seus colegas a reformular suas práticas sempre aceleradas e calcadas na tecnologia diagnóstica. Como se disparasse a toda a classe médica: “Precisamos resgatar a ciência e a arte de cuidar”. Afinal, o ser humano por inteiro carece de cuidados. Grande equívoco reduzir o paciente ao seu sintoma. E, mais ainda, “despachar” tratamentos a jato. No Brasil, a ideia tem sido debatida de dois anos pra cá. O geriatra e clínico geral José Carlos Campos Velho, gaúcho radicado em São Paulo, é um dos seus porta-vozes. “Essa loso a reflete um movimento mais amplo em curso ligado ao surgimento de um novo humanismo que passa pela defesa de valores mais verdadeiros, simples e acessíveis”, ele contextualiza, firme na certeza de que o sucesso diagnóstico requer, antes de mais nada, conexão entre paciente e médico.

Qual é a missão da slow medicine, ou medicina sem pressa?

Vivemos uma medicina altamente tecnológica e quase burocrática no sentido de que o cuidado médico passou a ser muito vinculado aos exames e à estrutura de assistência privada, marcada pelos convênios de saúde. Entretanto, o que historicamente caracterizou a prática médica é o conhecimento que se tem do paciente e o sólido relacionamento com ele cultivado ao longo do tempo. Infelizmente, hoje isso acaba sendo suplantado por uma profusão de testes. As pessoas chegam ao médico

e, não por acaso, vão logo colocando os envelopes sobre a mesa. Como alternativa ao modelo vigente, a slow medicine preza pelo fortalecimento da relação médico-paciente, o que necessariamente passa pelo conhecimento não só da pessoa como de sua família, cultura e ambiente. Com base nessa vivência de compromisso, cumplicidade e colaboração, tecemos hipóteses diagnósticas e solicitamos os exames que se zerem necessários. Até porque essa corrente não foge à medicina tradicional, uma vez que sempre busca basear sua prática em evidências científicas.

Por que a solicitação excessiva de exames é um problema?

Se peço exames em excesso, faço diagnósticos em excesso e, muitas vezes, acabo tratando em excesso. Temos que levar em conta que certas investigações são muito invasivas e, portanto, podem acarretar riscos à saúde. Mesmo tratamentos médicos não são isentos de riscos. É por isso que a gente tenta resgatar uma relação mais profunda e duradoura, centrada na avaliação mais cuidadosa e ponderada possível de cada caso em particular. A particularização dos casos é fundamental para a

tomada da decisão terapêutica mais adequada. Nosso objetivo é cuidar do paciente da maneira mais segura e eficaz possível. Com muita cautela em relação tanto ao uso abusivo de tecnologia diagnóstica quanto ao dos procedimentos terapêuticos.

Isso significa que muitas pessoas estão fazendo exames e tomando medicamentos desnecessariamente?

Isso é muito comum em todas as áreas da medicina. É por isso que a medicina sem pressa deveria passear por todas as especialidades. Não raro, exames desnecessários acarretam doenças de ordem psíquica. Recentemente atendi uma paciente com um quadro isolado de vômitos. Ela havia sido atendida em um pronto-socorro. Fez ultrassom do fígado e da vesícula, além de testes laboratoriais. Todos normais. Posteriormente, permaneceu a dúvida de que pudesse ser um problema relacionado ao fígado. Nova solicitação de exame, dessa vez, mais detalhado. Também normal. Essa maratona não foi suficiente para provar que ela não estava doente. Foram

pedidos mais dois exames, incomuns e de alto custo, a princípio, sem cobertura pelo convênio. A informação dada à paciente foi a seguinte: “Se você passar mal, se dirija ao hospital tal e lá você será internada para fazer os exames. Assim o convênio dará cobertura”. Essa paciente passou a viver com uma espada sobre a cabeça

achando que na primeira empadinha que comesse teria de ir ao hospital fazer exames supercomplexos e ainda brigar com o convênio. Essa situação acarretou um grande sofrimento para essa pessoa, que não tinha nada grave e, mesmo assim, passou a sentir medo de comer qualquer coisa porque o fantasma de ser internada e possivelmente operada ficou atormentando dia e noite a cabeça dela.

O sr. diria que a busca por prevenção também se tornou obsessiva?

Mesmo as atitudes preventivas muitas vezes são questionáveis. No livro O Doente Imaginado, o médico cardiologista italiano Marco Bobbio, um dos fundadores e membro ativo do movimento slow medicine na Itália, faz menção àquela pessoa que não está doente, mas, pela forma atual como a medicina se conduz, acaba

sendo considerada como tal. Isso porque fatores de risco estão sendo interpretados como se fossem as próprias doenças. É preciso ter cautela para diferenciar um do outro.

Qual é a diferença entre eles?

Um fator de risco coloca a pessoa “em risco” em relação a determinada doença, podendo gerar ou não sintomas ao longo da vida, mas não a coloca em uma condição de doente. As pessoas que solicitam exames e remédios preventivos sem o devido embasamento, apenas por uma questão de lógica, estão na verdade sendo levadas por uma ilusão de controle. De um lado, o médico se ilude que aquilo vai mudar o curso de vida do paciente; do outro, o paciente se ilude que aquilo vai mudar seu curso de vida. E isso nem sempre é verdadeiro.

Como é a abordagem da medicina sem pressa nesse caso?

Se o médico tem condições de conversar demoradamente com o paciente e concluir que não há nenhuma emergência clínica que possa acarretar riscos à saúde dele e à própria vida, ele tem que tranquilizá-lo e observá-lo por algum tempo.

Quanto tempo? Como é essa filosofia sem pressa, na prática…

É preciso que a consulta, para começar, seja necessariamente mais duradoura (tem que ser suficiente para a anamnese, um exame físico, diagnóstico e explicações sobre a conduta pensada pelo médico – incluindo um tempo de assimilação para o paciente, que precisa, memorizá-las. Algo bem diferente dos inacreditáveis três minutos

que duram algumas consultas). Temos que valorizar efetivamente o que o paciente nos traz, refinar a escuta. Também é importante frisar que tomamos decisões compartilhadas. Isso acontece quando o médico apresenta ao paciente os riscos e os benefícios de determinado procedimento diagnóstico, tratamento ou medicamento e, junto com ele, opta se vale a pena investigar e tratar aquele quadro ou não. Hoje em dia as pessoas têm acesso a muito mais recursos de informação, o que ajuda a validar o que elas querem para si mesmas com base em seus valores. Também buscamos dialogar com os demais atores do cuidar: especialistas de cada área, como oncologistas, dermatologistas, cardiologistas, psicoterapeutas, fisioterapeutas, nutricionistas etc. É essencial para o sucesso do tratamento estabelecer uma estratégia

e uma linguagem comuns.

Essa vertente se apresenta como um sistema de cura de longo prazo.

Buscamos o estabelecimento de um vínculo bastante profundo e duradouro entre médico e paciente por questões muito pontuais. É sempre muito mais fácil (e assertivo) para o médico cuidar de alguém que ele já conhece. Da mesma maneira, é muito mais prático para o paciente ser tratado por alguém que já o conhece. Mais ainda se conhece o histórico familiar, o ambiente e a cultura na qual ele está inserido. Essa intimidade permite um conhecimento mútuo que representa um material riquíssimo de trabalho. O mais importante é que isso tem um impacto bastante positivo na manutenção ou na recuperação da saúde.

Qual a importância do aspecto emocional do paciente no processo terapêutico?

Um dos aspectos interessantes dessa filosofia da conexão é que ela leva em consideração o paciente como um todo. Desse ponto de vista é uma medicina holística. O livro A Arte Perdida d de Curar, publicado em 1996 pelo médico de origem lituana Bernard Lown, professor emérito de cardiologia da Escola de Medicina de Harvard, nos Estados Unidos, fala do quanto é importante levar em consideração o background emocional da pessoa (o que inclui seus relacionamentos mais próximos). Tudo isso é determinante tanto no adoecer psíquico quanto no físico. A divisão entre corpo e mente é arbitrária. Na verdade somos uma coisa só.

De que maneira a loso a slow se relaciona com as terapias alternativas ou complementares?

O conhecimento de que a medicina complementar pode oferecer alívio aos pacientes em algumas situações clínicas é uma atitude que faz parte de nossa filosofia de trabalho. A busca essencial é o cuidado, a melhora, o alívio – enfim, osuporte. E esses alvos eventualmente são mais bem atingidosatravés de práticas menos agressivas, como a diminuição da dor por meio de terapias físicas e da acupuntura. Segundo portaria do Ministério da Saúde datada de 3 de maio de 2006, as práticas integrativas

e complementares compreendem o universo de abordagens denominado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) de medicina tradicional e complementar/alternativa. Esse rol inclui a medicina tradicional chinesa e a acupuntura, a homeopatia, a fitoterapia e o termalismo (terapia baseada no uso das águas minerais com composições químicas ou propridades físicas distintas das águas comuns). Em suma, somos favoráveis a esses métodos, mas, na medida do possível, gostaríamos que eles também estivessem cercados de evidências científicas.

E se o paciente colher benefícios a partir de práticas complementares não reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde?

A medicina convencional preza pelas comprovações científicas porque elas facilitam o exercício médico, embora não sejam determinantes. Algumas práticas não reconhecidas pela OMS são difíceis de serem entendidas pela classe médica porque estão muito fora dos nossos parâmetros. Agora, o paciente tem total liberdade para

ir ao iridólogo, por exemplo. Desde que esse profissional não diga para ele interromper o tratamento convencional. Temos que ser muito cautelosos.

A slow medicine estimula a postura ativa do paciente em seu processo de cura. Como o paciente pode agir?

A educação do paciente em relação a si próprio e às suas queixas é essencial. Todo mundo tem que procurar se conhecer melhor. E claro que uma boa conversa com o médico colabora para que esse aprofundamento se dê. Contar com um profissional de saúde de confiança cria a atmosfera segura para que questões relevantes

venham à tona.

Até onde a medicina convencional pode chegar?

Precisamos tomar cuidado com o entusiasmo exacerbado em relação à medicina. Trata-se de uma ciência que tem limitações. A ideia de que é possível curar tudo é ingênua e irreal. Também é importante diferenciar o que é sofrimento, o que é doença e o que são achaques passageiros (indisposições sem gravidade) antes de emitir um parecer. Hoje, uma pessoa que está triste porque rompeu um relacionamento tem grande probabilidade de sair da consulta com prescrição de antidepressivo. Isso não

é doença, como o luto e uma série de situações também não são. É preciso tomar cuidado com a medicalização dos estados da alma como se não fosse natural, às vezes, sofrer. O que quero reforçar é que os diagnósticos precisam ser mais precisos e adequados a cada caso.

Às vezes, mudar o estilo de vida já ajuda a melhorar um quadro, não?

Sem dúvida. Às vezes, um evento preocupante – doença grave, perda e crise – desencadeia a adesão a hábitos mais saudáveis. Mas o caminho mais fácil passa necessariamente pela educação. Temos que bater nessa tecla. Cabe ao profissional da saúde insistir e explicar quantas vezes forem necesárias ao paciente os riscos atrelados a determinado hábito, como, por exemplo, o tabagismo. E, acima de tudo, tem de haver uma conscientização por parte do indivíduo no sentido de despertar o curador que existe dentro de si mesmo. Enquanto a pessoa não tiver clareza da responsabilidade que tem em relação à própria saúde, não vai conseguir tomar as atitudes mais adequadas para se cuidar melhor. Uma coisa é certa. Até os 40 anos, vivemos com o nosso patrimônio genético. Daí pra frente é investimento. Precisamos acertar hábitos e estilos de vida. E não custa lembrar que caminhar no parque é gratuito.

Um dos principais campos de atuação da slow medicine parece ser a geriatria. O que essa medicina tem a oferecer em especial para os idosos?

Essa filosofia é uma ferramenta extraordinária para os geriatras. Muito relevante no sentido de aceitar que a velhice é a fase final da vida, portanto as expectativas médicas em relação a ela devem ser mais cautelosas. O uso de tecnologia pode ser muito deletério para esse público; a prescrição de medicamentos tem que ser muito

ponderada; o local onde o idoso será cuidado deve ser de nido com muita cautela – a UTI, por exemplo, é um ambiente extremamente hostil. A arte do cuidar, nesse caso, está exatamente em proporcionar a melhor atenção para o idoso, o que muitas vezes significa fazer menos. Todas essas medidas, no entanto, não devem ser

tomadas única e exclusivamente por decisão médica. Mais do que nunca devem ser ponderadas respeitando os valores e as vontades do paciente (muitas vezes ignorado), além de familiares e responsáveis pelo cuidar.

Levando em conta o atual sistema de saúde brasileiro, tanto público quanto privado, a medicina sem pressa parece um sonho distante.

De fato, teríamos que mudar muito de paradigma para conseguir implantar essa filosofia. No entanto, se eu pensasse nos obstáculos, como, por exemplo, a atual remuneração médica, não sairia do lugar. Prefiro me empenhar na divulgação dessa proposta que, em um primeiro momento, vem para gerar reflexão. Precisamos urgentemente implementar uma nova forma de praticar a medicina, em que a tecnologia volta ao lugar dela e a relação entre duas pessoas se estabelece como fundamental.

O sr. percebe se cresce entre os médicos uma percepção ampliada da saúde e do bem-estar do paciente?

O surgimento do movimento slow dentro da medicina, da medicina centrada na pessoa, da medicina humanista, da medicina narrativa, do crescimento dos programas de cuidados paliativos, tem tido bastante impacto e interesse por parte da classe médica em geral. O que percebo é que a “fast medicine” deixa insatisfeitos não só os pacientes e os médicos como tem grave impacto na economia, pois os custos da medicina baseada no uso abusivo da tecnologia estão levando à falência do sistema público e privado de saúde. Sim, os médicos buscam alternativas mais holísticas para a atenção ao paciente. Também afirmo que a slow medicine consegue abarcar

esse resgate. Recupera o tempo e os cuidados necessários para que obtenhamos as melhores alternativas de tratamento e possamos oferecer a mais adequada à singularidade de cada paciente.